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이 지상상담은 은퇴자들을 위해 재정계획을 안내해주는 "김지영 보험·재정"에서 마련한 것입니다. 

관심있는 많은 분들에게 도움이 되기를 바랍니다.

<편집자 주>



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김지영



Q. 몇 년전 우대보험 HMO에 가입하였습니다. 

평소에는 보험 쓸 일이 없었는데 최근 암 진단을 받고 키모테라피 (화학요법)를 받는 중 청구서를 받았습니다. 

우대보험은 다 무료인줄 알았고 당시 에이전트도 이런 설명을 해주지 않아 몰랐습니다. 

제가 이것을 부담해야 합니까?


A. 요즘 메디케어 파트 C 광고 문구에서 보듯이 보험료가 무료라는 사실 대문에 많은 분들이 이 플랜을 선호 하십니다. 

20%를 보충해 주는 다른 보험 즉 서플먼트는 매달 160~200불 이상을 지불해야 하므로 부담스러운 것이 사실입니다.

그렇다면 이 보험은 무조건 다 무료일까요? 

대답은 'NO' 입니다. 

매달 내는 보험료는 없지만 의사 방문 특정 검사나 진료 병원 입원 시 코페이나 디덕터블이 적용될 수 있습니다. 

다시 말해 매달 내는 보험료는 없지만 필요에 따라 코페이나 디덕터블을 낼 수 있는 것이죠.

그렇다면 이런 본인 부담금은 언제까지 내야 할까요? 

이것이 바로 아웃오브 포켓(Out of Poket)입니다.

가입자의 부담금이 어느 한도에 이르면 그 이후에 발생되는 의료 비용에 대해 더 이상 부담금이 없게 됩니다. 

평상시는 이점을 염려할 필요 없지만 암이 생겨 키모테라피를 받게 될 경우 많은 보험회사들이 20%의 코페이를 요구하므로 자기 부담금을 생각해야 합니다.

아웃 오브 포켓은 회사별로 2배 정도 차이가 나며 보통 3000불 부터 많게는 6700불 정도 입니다. 

현재 건강도 별로 좋지 않고 향후 특히 암에 대한 치료 계획을 가지고 있다면 서플먼트에서 매달 내는 보험료와 우대보험에서의 아웃 오브 포켓을 비교하여 알맞은 플랜을 골라야 하는 것입니다.

얼마 전 서플먼트에 가입한 고객을 예를 들면 이 분은 방금 65세가 되어 메디케어 보충보험을 찾고 있던 중 주변사람들이 많이 가입한 파트 C에 HMO를 가입하고자 왔습니다. 

상담을 하다보니 그 분은 조만간 두차례의 수술이 계획되어 있었고 담당 수술 전문의에게 문의해 보니 HMO환자는 받지 않는다고 했습니다. 

그래서 우대보험 안에 PPO 상품과도 비교해보며 이런 저런 상황들을 종합하니 오히려 서플먼트가 편리하고 저렴하다는 결론이 나왔습니다.

한가지 상품이 만병통치약은 될 수 없습니다.

주변의 이야기나 에이전트의 말을 전적으로 믿을 것이 아니라 나의 판단력도 키워야 할 때입니다.

메디케어 보조보험과 어드밴티지 플랜의 특성 및 가입시기는?


Q:  메디케어를 갖고 별도로 Medicare Supplement 보험을 갖고 있는데 보조보험료와 처방약 보험료를 

연간 2000달러 이상 지불하고 있습니다. 

매년 보험료가 인상되는데, 어드밴티지 플랜으로 비용을 절감할 수 있나요?

있다면 언제 어떻게 가입할 수 있을까요?

 

A: 많은 분들이 비용 절약의 방법으로 어드밴티지(파트 C) 플랜에 관심을 갖고 있으며, 가입을 통하여 혜택을 누립니다. 메디케어 파트 A와 B를 갖고 있는 분들은 의료비용의 약 80%를 혜택받고,

약 20%는 본인이 부담합니다. 

이 20% 비용에 대한 혜택을 받는 방법을 살펴보도록 하겠습니다.

 

1. Medicare Supplement 보험(보조보험)을 구입하는 경우는 처방약 보험 (파트 D)플랜도 별도로 구입해야 합니다.

지역 나이 플랜에 따라 가격이 다르지만 두 플랜을 합쳐서 월간 약 200달러의 지불을 예상합니다.


2. 메디칼, 세이빙 프로그램이나 엑스트라 헬프를 받는 방법이 있습니다. 

이 경우 월간 연간 소득과 재산 내역이 일정기준 이하인 분들에게 일부 또는 전부에 대한 혜택과 보조를 지원합니다.


3. 메디케어 어드밴티지 (파트 C)를 통하여 메디케어 파트 A와 파트 B에서 제공되는 혜택 외 추가적인 혜택을 제공받는 것으로

어드밴티지 플랜은 보통 많은 건강 보험 회사들이 CMS의 승인을 받아 경쟁적으로 여러가지 혜택을 제공합니다. 

지역 플랜에 따라 다르지만 MAPD 어드밴티지 플랜의 경우 처방약 보험 혜택을 포함하며 치과보험 침술 헬스클럽 회원권 등의 부가서비스도 제공합니다.  

어드밴티지 플랜 중에서 PPO 플랜의 경우, 의사나 병원 선택이 어느정도 자유롭지만 플랜 특성 상 일정한도 내에서 수혜자가 의료혜택에 대한 일부비용을 부담해야 하며,  HMO 플랜의 경우에는 의사나 병원 선택 시 메디칼 그룹 내에서 주치의를 통해서 진료를 받아야 하지만 의료혜택에 대한 수혜자 분담금이 거의 없거나 거주지역이나 플랜에 따라 일부만 비용을 지불합니다. 

가입기간은 현재 메디케어만 갖고 계시기 때문에 연례 가입기간 (10월 15일 ~ 12월 7일)에 가입하시게 되고 효력은 내년 1월 1일 부터 발생합니다.

일반적으로 메디케어 어드밴티지 플랜 가입조건은 메디케어 파트 A 와 파트 B를 처음 받는 3개월 전후에 가입할 수 있습니다. 

초기가입기간이나 연례가입기간 외의 기간에 가입할 수 있는 대상자로는 직장보험에서 탈퇴한 분, 타주에서 이사온 분, 카운티 주소가 바뀐분, 메디케어와 메디케이드 (케디칼)을 동시에 갖고 계신 분, 저속득층 인컴을 받는 분, 엑스트라 헬프를 받는 분 등으로 나뉩니다.

다시 한번 기억하실 보험 연례 가입기간은 10월 15일부터 12월 7일 까지니, 가입 또는 플랜 변경을 원하시는 분들은 이 기간을 적극 활용하시기를 부탁드립니다.

 

***메디-메디 수혜자가 메디칼 혜택이 중단되면?***


Q: 메디케어 메디칼 수혜자입니다.

 하지만 9월 1일부터 메디칼 혜택을 받을 수 없다고 소셜 오피스에서 편지를 받았습니다.

무엇을 어떻게 해야 할까요?


A: 우리가 흔히 말하는 메디칼 즉 메디케이드는 주 정부차원에서 저소득층에게 제공하는 의료혜택입니다. 

자격 조건은 월 수입과 소유하고 있는 재산 정도에 따라 결정되며 수혜 도중에도 그 조건이 충족되지 않을 경우 자격을 박탈합니다.

저소득층에게 제공되는 메디케이드 플랜을 캘리포니아주에서는 메디칼이라고 부르기에 간혹 시니어 분들이 연방정부에서 제공하는 파트 B에 적혀 있는 메디칼과 혼동하기도 하니 주의해야 합니다.

이제부터 귀하는 연방정부에서 제공한는 오리지날 메디케어 파트 A와 B만 소유하게 되는데 오리지널 메디케어는 병원보험과 의료보험을 80%까지만 커버해 줍니다. 

나머지 20%는 지금까지는 주정부에서 부담을 했었지만 이제는 본인이 부담을 하십니다.

이 본인 부담을 줄이는 방법 중의 하나는 Part C의 가입입니다.

파트C는 개인 건강보험 회사를 통하여 직접 가입하거나 시니어 전문 에이전트를 찾아 회사와 상품을 고르실 수 있습니다.

아무런 조치를 취하지 않고 입원, 수술 등을 하게 되면 엄청난 의료비 부담을 갖게 됩니다.

간단한 수술로 입원할 경우 보통 5만 달러 이상의 의료비를 받게 되는데 80%를 제외한 20%, 즉 1만 달러가 넘는 금액이 본인의 부담으로 남게 됩니다. 

큰 수술을 받게 될 경우에는 몇십만 달러의 의료비에서 20% 를 부담해야 하는데 큰 부담이 될 것입니다.

예상치 못한 경우를 대비하여 메디케어 보조 보험을 드시길 권합니다.

대표적인 보조 보험으로는 파트 C를 신청할 수 있으며 매달 납부하는 보험료가 없는 플랜을 선택할 수 있습니다.

귀하의 경우 'SEP (Special Enrollment Period)'에 속하므로 즉시 가입할 수 있습니다.

그리고 처방약 보조보험인 엑스트라 헬프 (Extra Help)는 유효한지 알아보시기 바랍니다. 엑스트라 헬프의 자젹 조건은 재산이 부부일 경우 $26,860 정도, 독신 $13,440 이하이며, 집과 자동차를 제외한 다른 재산이 없어야 합니다.

체킹 어카운트에도 제한된 금액이 초과하면 안됩니다. 월 수입이 부부인 경우 $1,966 , 독신 $1,459 이하 이어야만 합니다.

자격이 되면 처방약을 저렴하게 구입하실 수 있으므로 알아보시기를 권장합니다. 


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메디케어 파트 B 만 있는데 처방약 보험에 가입해야 하나요?


Q. 65세가 되어 메디케어 카드를 받았습니다. 

하지만 파트A는 세금 납부가 부족하여 파트B만 받았습니다. 

 저 같은 경우에도 파트C와 D를 가입할 수 있습니까? 

복용하는 약이 없는데 파트D에 가입해야 합니까?


A. 먼저 파트C 와 D의 자격을 말씀 드리면 파트C는 오리지날 메디케어 A와 B 두 가지를 갖고 있어야 신청이 가능한데 파트D 처방약 보험은 파트 A 나 B 둘 중 하나만 있어도 가능합니다. 

 파트D 보험은 외래 환자 처방약 보험으로 2006년부터 시행 되었습니다. 

 파트 D 처방약 보험 가입은 개인 건강 보험 회사 즉 AARP 유나이티드헬스케어, 앤덤 블루 크로스,  블루 쉴드, 헬스넷, 애트나 등를 통하여 할 수 있으며 방법은 두 가지입니다. 


(1)PDP(Stand-Alone Prescription Drug Pan) : 오리지날 메디케어를 가지고 있거나 서플멘트를 가입했을 때 

 처방약 보험을 단독으로 가입할 수 있습니다. 

디덕터블과 커버 받는 처방약 종류에 따라 15~100달러의 보험료를 매달 납부합니다.

 

 (2)MAPD(Medicare Advantage Prescription Drug) : 파트C 인 애드밴티지 플랜을 가입하면 대부분 처방약 보험이 포함되어 별도 보험료 없이 제공되므로 경제적이라 할 수 있습니다. 

 

귀하의 경우는 MAPD가 아닌 PDP를 통해 가입해야 합니다. 

또한 예외적으로 위 두 가지 방법이 아닌 본인이 속한 그룹 건강 보험회사나 VA, Union Group, 메디칼(메디케이드) 등에 가입된 경우는 이미 혜택을 받고 있을 수 있습니다. 

 가입 시기는 65세가 되어 신규 가입을 할 때 본인 생일 기준 앞뒤로 3개월, 총 7개월간입니다. 

그룹 건강 보험 등에서 

 탈퇴하였을 경우는 63일 내에 가입해야 하며 그 이후로는 매년 10월 15일부터 12월 7일을 이용하면 됩니다. 

 가입 기간을 놓친 경우 미 전역 평균 처방약 보험료의 1%의 벌금이 가산됩니다. 

 예를 들어 1년을 놓친 경우 대략 3달러 정도의 벌금을 평생 매달 지불해야 합니다. 

 엑스트라 헬프, 메디칼 수혜자는 벌금 대상에서 제외됩니다. 

 처방약 보험에 가입을 미루게 될 경우 미가입 기간을 계산하여 벌금을 부과합니다. 

 파트D 처방약 보험은 평생 벌금과 연관되므로 약 복용여부와 상관없이 의무적으로 제때에 가입 하실 것을 권합니다 .

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